Nagovor predsednika na 20. simpoziju Medicina in pravo

Maribor, 25.3.2011  |  govor

Nagovor predsednika Republike Slovenije dr. Danila Türka na 20. simpoziju Medicina in pravo
Maribor, 25. marec 2011


Spoštovana predsednica organizacijskega odbora prim. Jelka Reberšak Gorišek,
spoštovani zdravniki in pravniki,
študentje medicinske in pravne fakultete,
spoštovani gostje,

sam sem z velikim veseljem sprejel vabilo, da se udeležim tega simpozija in na začetku bi rad predsednici organizacijskega odbora in vsem, ki so sodelovali v pripravah, vsem študentom in vsem gostom izrekel priznanje za delo, ki je bilo doslej opravljeno, in zaželel uspešno, koristno razpravo, ki naj da tudi dobre rešitve.

Vaša srečanja so pomembna in zanimiva že zato, ker združujejo dve pomembni področji človeškega bivanja, pravo in medicino, ter ugledne strokovnjake, ki vsak s svojega področja osvetljujete pomembne in zanimive vidike teh dveh strok in znanstvenih disciplin. Obe disciplini neposredno vplivata na življenje in kvaliteto človeške eksistence. Od tod njuna velika pomembnost in veliko družbeno in javno zanimanje zanju. Letos praznujete dvajseto obletnico srečanj zdravnikov, pravnikov in drugih strokovnjakov, ki jih to področje zanima. Iskrene čestitke in zahvala za to obletnico in za vse delo, ki ste ga že do sedaj opravili!

V preteklosti ste obravnavali teme, ki so bile specializirane in povezane s pomembnimi področji, ki jih obravnava medicina. Teme preteklih srečanj so bile nadvse pomembne, saj so bile usodno povezane z zdravjem pacientov z najtežjimi boleznimi, s transplantacijo in biomedicino. Vsa ta vprašanja, povezana z medicino in pravom, ste obravnavali z visoko pravniško in zlasti medicinsko občutljivostjo, iskanje odgovorov pa je temeljilo na etičnih načelih ter globalnih razmislekih o vprašanjih človeškega življenja, njegovega začetka in njegovega konca. Nekatere teme so bile ozko povezane z ohranjanjem življenja, z opustitvijo zdravljenja, z napakami, z zmotami. Nadvse težke teme, pa vendar s pravnega vidika tudi pomembne in zanimive vsebine, ki jih mnogokrat ni mogoče dokončno pravno formulirati. Tudi zato ne, ker je nekatere stvari v življenju dobro prepustiti intimnim strokovnim in zasebnim odločitvam, do katerih pridejo, prepričan sem, po globokem premisleku tako izkušeni zdravniki kot tudi čuteči in razmišljajoči bolniki in njihovi svojci.

Pravo ne more urediti vsega in ne more dati vseh odgovorov, mora pa biti ustrezno razvito. Kot pravniku se mi zdi skorajda nemogoče, da bi ustrezno pravno formulirali ali pa s pravnim aktom kar določili meje, kdaj in do kje se je še mogoče boriti za človekovo življenje, ob tem pa ustrezno razumeti trpljenje, tesnobo in negotovost. Vsega tega s pravom ni mogoče urediti, zlasti pa ni mogoče s pravom določati tankočutnosti, sočutja in drugih socialnih emocij, na katere se je treba opirati tudi medicini, ko sprejemate odločitve.

Letošnja tema se ne omejuje na specifično področje medicinske znanosti ali medicinske prakse in prava. Je mnogo širša in ima naslov "Osebni pristop – personalizacija medicine", oziroma, kot pravite, medicina po meri človeka. S tem naslovom ste postavili v ospredje na eni strani zdravnika in na drugi strani pacienta, ki skupaj razrešujeta stisko, zaradi katere bolnik išče pomoč. V tem razmerju seveda vstopa v ospredje veliko vprašanj, ki niso povezana zgolj z medicino. Medicina je pomembna znanstvena in klinična disciplina ter ključni element v procesu zdravljenja. Pomembne pa so seveda še druge vsebine, ki tvorijo celovit sistem za človeško zdravje. To je tisto temeljno vprašanje zdravstvenega varstva kot sistema odnosov med pacientom, zdravnikom, zdravstveno ustanovo in državo.

Položaj pacienta v zdravstvu je izredno občutljiv in od njega je v zelo veliki meri odvisno, ali bo proces zdravljenja učinkovit, v skladu s pričakovanji in v vsestransko zadovoljstvo. Pridobivanje informacij od pacienta, zlasti tistih, ki so rezultat medsebojnega pogovora, pogostokrat sega tudi v področja, ki niso povezana zgolj z neposrednimi vzroki obolenja in mnogokrat pojasnjujejo širše okoliščine nastanka bolezni in slabega počutja. Ravno to pridobivanje informacij od pacienta je vse pomembnejše v času, ko je medicinska diagnostika vse bolj in bolj povezana s tehničnimi sredstvi, visokimi tehnologijami in preciznostjo, ki jo te prinašajo. Proces, ki vodi do diagnoze in na podlagi tega do ustrezne terapije, je ključen za učinkovit potek zdravljenja, ki seveda ne more biti vedno zaveza rezultatom, ampak zaveza, da bo zdravnik storil prav vse, kar je v skladu z doktrino in deontologijo zdravljenja možno in potrebno. Menim, da tudi teh procesov ni mogoče povsem determinirati z normami in jih planirati do skrajnih in predvidljivih situacij. Zanesljivo pa je v tem kontekstu odprto vprašanje, ki je povezano z bolnikovo avtonomijo in z mejami, ki določajo, kaj je s kliničnega vidika prav, da pacient ve, in katerim navodilom mora slediti. Ključna sestavina tega medsebojnega odnosa je, naj ponovim, vzajemno zaupanje med zdravnikom in pacientom, ki mora upoštevati določena navodila, da bi bil proces učinkovit, in upoštevanje navodil bo tem popolnejše, čim večje bo zaupanje.

Pri tem govorimo o neopaternalističnem pristopu, ki najbolj upošteva, kaj je dobro za bolnika. V praksi se stališča o teh vprašanjih oblikujejo v različnih pravno definiranih postopkih ugotavljanja, včasih tudi, zdravnikove odgovornosti za protipravno ravnanje. Razmerje pacient - zdravnik je zelo občutljivo in bi moralo predstavljati na osebni ravni zgrajeno sodelovanje. Zato je v prvi vrsti nujna dobra medsebojna komunikacija. Vendar se moramo vprašati, ali so v naši družbi podani pogoji za to, da se bo zdravnik lahko ustrezno posvetil pacientu kot individualnemu posamezniku, ali bo za to imel dovolj časa, dovolj možnosti. Zapoved zdravnikove dolžnosti še ni dovolj. Treba si je prizadevati za izgradnjo takega sistema, ki bi v večji meri omogočal ukvarjanje zdravnikov z vsakim posameznim bolnikom.

V ta kontekst sodi tudi povezanost medicine in človekovih pravic. Človekove pravice so regulirane z ustavo, zakoni, resolucijami in drugimi akti. Pravica do najvišjega dosegljivega standarda telesnega in duševnega zdravja je ena izmed ključnih pravic in je opredeljena kot temeljna, univerzalna človekova pravica. Zdravje je ena eksistenčno pomembnih vrednot in je vedno bolj v ospredju. Zdravstveni sistem oziroma njegova urejenost je eno izmed bistvenih področij, eno bistvenih sredstev, ki zagotavlja človeku varno in zdravo življenje, pa tudi potrebno brezskrbnost. Občutek, da ima posameznik dostop do zdravnika, je neprecenljiv in najbolj zanesljiv dejavnik zaupanja ne le v zdravstveni sistem, ampak tudi v državo in njen sistem, ki ga je treba regulirati in urediti z zakoni in pravili.

Dostopnost do zdravstvenih storitev je zato treba razumeti v širšem kontekstu. Pravica do najvišjega dosegljivega standarda telesnega in duševnega zdravja je povezava s človeško odgovornostjo, predvsem z odgovornostjo za lastno zdravje in zdrav način življenja. Povezana je z varovanjem okolja, kot tudi z razvojem družbenih odnosov in družbe kot celote. Dejstvo je, da zdravstveno osveščene skupine poiščejo informacije o zdravju bolj pogosto ter se pravilno in pravočasno odzivajo na spremembe svojega zdravstvenega stanja. Po drugi strani pa imamo skupine ljudi, ki ne znajo poiskati poti do zdravnika ali pa jo poiščejo šele takrat, ko se bolezen že razvije do stopnje, ki ogroža njihovo življenje. Preventiva je nekaj, kar je treba vselej poudarjati.

Na tem mestu se mi zdi pomembno poudariti še drugo dimenzijo, izkušnjo državljanov, ki iščejo zdravstveno oskrbo v pro-bono ambulantah, ki so nekakšno stičišče neposredne zdravstvene in socialne pomoči ljudem, ki pogosto zaradi svoje lastne nemoči nimajo urejenega statusa ali drugih možnosti zdravstvenega varstva. Teh ljudi je pri nas kar nekaj tisoč in to je resno opozorilo o nedoslednosti sistema, ki s tem humanitarnim korektivom zapolnjuje vrzel univerzalne zdravstvene oskrbe.

Pravica do najvišjega dosegljivega standarda telesnega in duševnega zdravja je izhodišče široke pravne ureditve, vendar – kot smo videli tudi v tem primeru – ne moremo reči, da so odgovori na vsa vprašanja izpeljani do konca in na pravi način. Vprašanje je, ali je to možno. Vsekakor se je treba za to potruditi. Vemo tudi, da se dostopnost do zdravstvenih storitev kaže med drugim v problemu dolgih čakalnih vrst in da je bilo že večkrat dogovorjeno, da se bo sistem čakalnih vrst uredil na pravičen in učinkovit način. Pričakovanja so tu. Implementacija pravno določenih pravic pa je prepogosto prešibka in premalo dognana.

Dostopnost zdravstvenega varstva je zato nekaj, o čemer je treba razmišljati kritično in vsestransko. Sam bi rad danes poudaril pomen optimalno razvejane mreže zdravstvenih domov in zdravnikov družinske medicine. Izredno pomembno se mi zdi, da se ta mreža ustrezno regulira na način, da bodo upoštevana demografska gibanja, starostna struktura, ki se spreminja, in vsa spremljajoča epidemiologija. K boljši dostopnosti bodo zanesljivo pripomogle nekatere rešitve, o katerih govorimo v okviru razprave o dokumentu "Nadgradnja zdravstvenega sistema do leta 2020". Imamo torej predlog vizije. Imamo tudi nekatere zanimive inovacije. To so npr. referenčne ambulante, uvajanje elementov telemedicine in elektronskih komunikacij, t.i. e-zdravja, čedalje pomembnejši so različni presejalni programi z mobilnimi diagnostičnimi enotami itd. Seveda vidim močno povezanost teh vprašanj z današnjo naslovno temo "Medicina po meri človeka". Vprašanje, kako ta sistem razvijati, kakšne inovacije vnašati, da bo medicina resnično služila človeku in da bo po meri človeka, je za nas in za našo državo v tem trenutku izjemno pomembno vprašanje. To vprašanje ne dobiva vedno tudi prave pozornosti. Včasih ga močno zasenčijo razne afere, razne zgodbe, pogostokrat trivialne in nepomembne. Zato ni odveč izkoristiti priložnosti, kakršna je današnja, da vsi skupaj močno poudarimo, da je skrb za zdravstveno varstvo ena temeljnih zahtev družbe in ena temeljnih političnih zahtev današnjega trenutka. Pravni instrumenti morajo biti razviti in morajo izražati možnosti, ki jih nudi medicina in drugi organizirani sistemi, informatiko je treba izkoristiti bolje in na bolj dognan način, kot smo to bili sposobni početi doslej.

Želim pa opozoriti še na nekaj drugih vidikov. Pravica do najvišjega standarda telesnega in duševnega zdravja mora biti povezana z enakopravnostjo, kar pomeni, da imajo vsi, ne glede na materialne in osebne razmere, enake možnosti dostopa do zdravstvenih storitev. Vsebovati mora tudi pravičnost, kar pomeni, da so vsi razpoložljivi viri za zdravstvo – strokovno osebje, tehnologija, prostori in seveda tudi denar – enakomerno in kolikor je le mogoče pravično razporejeni med vse upravičence, ne glede na to, koliko so ti stari, kakšnega porekla so ali na katerem koncu Slovenije živijo. Seveda sta enakost in pravičnost suhi veji, če ne temeljita na solidarnosti kot ustavni kategoriji in, posebej bi poudaril, kot dejanski praksi. Vse to sodi v okvir vprašanj, o katerih razpravljamo danes.

Poglejmo še en vidik, vidik javne porabe. Kaj hitro lahko ugotovimo, da je nanj mogoče odgovoriti le v okviru vzdržnosti javnih financ, dosežene ravni razvoja in splošnih prioritet, ki jih država določa s svojimi zakoni. Zdravje je na lestvici vrednot naše družbe, vsake družbe, vedno v ospredju in to dejstvo nas vse zavezuje, da se zagotovijo ustrezni pogoji za uresničevanje teh legitimnih pričakovanj ljudi. Seveda tega ni možno vedno doseči z dodatnimi sredstvi, vselej pa je treba iskati boljšo organiziranost in boljši izkoristek obstoječih virov.

Vsa ta vprašanja so povezana s statusom človeka, z ureditvijo in nadgradnjo sistema, z organizacijo zdravstvene mreže, z večjo avtonomijo zdravstvenih zavodov, z uvajanjem standardov kvalitete in seveda tudi s pravom – vsaj v tej meri, kolikor sta etika in morala povezani z usodo človeka in z njegovim zdravjem. Z odprtostjo v svet zanesljivo dosegamo večjo stopnjo osveščenosti ter zavedanja prebivalstva o možnostih zdravljenja. Ta odprtost v svet pomeni, da moramo kritično gledati na to, koliko blizu smo ali kako močno zaostajamo za najbolj razvitimi družbami sveta. Nedvomno bo zahtev in potreb po zdravstvenih storitvah vedno več, tudi zaradi sprememb v starostni strukturi, pa tudi zaradi večjega pretoka obolenj. Nekatera obolenja bodo tudi drugačna, kot smo jih bili vajeni, nekatera povezana s klimatskimi spremembami in naravnimi katastrofami.

Neustrezna ali pa pomanjkljiva zakonodajna ureditev vseh teh dimenzij zdravstva zmanjšuje njegovo sposobnost, prilagodljivost in učinkovitost. S temi vprašanji sta seveda povezana tudi dejanski dostop do zdravstvenih storitev ter racionalna uporaba vseh razpoložljivih virov v zdravstvu, kot so tehnologija, infrastruktura, ljudje in denar in še posebej informacijska tehnologija s sodobno diagnostiko.

Mnogokrat je odprto tudi vprašanje usposobljenosti ljudi za vodenje zdravstvenih zavodov, zdravstva kot sistema in sistema zavarovanja. Vodenje na tem področju je tesno povezano z usposobljenostjo in predanostjo temu poklicu in temu poslu in še posebej z reguliranjem vodenja vseh ravni zdravstvenega sistema kot celote. To vodenje je lahko neučinkovito, kadar je preveč togo, kadar si ne podajata roke odgovornost in pristojnost, kadar vodstvo nima na razpolago temeljnih instrumentov upravljanja, ki so povezani s plačo in drugimi mehanizmi motiviranja osebja zdravstvenih institucij. Tudi o tem je vredno razmisliti, ali imamo v naših zdravstvenih institucijah, če pogledamo ves spekter, dovolj instrumentov v rokah upravnih organov, da bi lahko najučinkoviteje upravljali s temi institucijami. V tem okolju bodo imeli pravniki – zlasti tisti, ki se ukvarjajo z reguliranjem delovanja menedžmenta v povezavi s korporativnim upravljanjanjem – veliko dela, pa tudi priložnosti, da ustvarijo ustrezno okolje za ustvarjalno razmišljanje, za dobro delovanje in za pametne rešitve.

Ta proces je nujen in o menedžmentu ne smemo razmišljati kot o nečem sekundarnem ali nečem tujem. Ta proces je nujen tudi zato, ker Direktiva o čezmejnem prostem pretoku pacientov, ki je bila sprejeta v okviru Evropske unije, odpira nove priložnosti in hkrati tudi opozarja. Stopnja razvoja medicine v Sloveniji, zlasti z vrhunskimi zdravstvenimi storitvami, je na mnogih področjih na primerljivi svetovni ravni in mi smo lahko zanimiv in konkurenčni ponudnik vrhunskih zdravstvenih storitev v celotnem evropskem zdravstvenem prostoru. Vendar, v kolikor bomo zamudili razvoj medicinske stroke, pa tudi zdravstvenega sistema in menedžmenta, lahko pričakujemo tudi odliv pacientov v druge zdravstvene ustanove v Evropi. Zato menim, da je eden izmed pomembnih pripomočkov za primerjavo in sledenje evropskih razvojnih trendov na področju medicine, pa tudi v povezavi z implementacijo ustreznih navodil in pravil ter upoštevanja predpisanih standardov, razvoj sistema akreditacij zdravstvenih zavodov, ki temelji na zunanji presoji naših zmožnosti in sposobnosti. Ta sistem se je začel uveljavljati, treba mu je posvetiti vso pozornost in treba ga je razumeti kot našo priložnost. Sistem akreditacij je tudi zanesljivo pomagalo za uvajanje celovitega spremljanja kakovosti, varnosti in rezultatov dela v zdravstvenih zavodih. Ta sistem deluje kot spodbujevalec, ne samo kot sredstvo nadzora. V tem okviru je mogoče in vredno razmišljati o konkurenčnosti slovenskih zdravstvenih zavodov, o zmanjševanju tveganja, pa tudi o tržni priložnosti storitev visoke ravni z mnogo dodane vrednosti.

Naj vas ne razočarajo profani izrazi, kot sta konkurenčnost in dodana vrednot, kajti tudi ti pojmi, tudi te kategorije so del sistema, ki skrbi za zdravje človeka, in v vse bolj povezani in vse bolj konkurenčni Evropi so ne samo nujnost, so tudi priložnost. Večji del pogojev za vstop v ta svet, v svet tako organiziranega in tako dinamiziranega zdravstvenega varstva, imamo. Imamo poenoteno doktrino zdravljenja, uvajamo najsodobnejše tehnologije v diagnostiki in terapiji, izboljšujemo farmacevtiko. Izboljšujemo tudi informacijski sistem, ki je sicer še največja logistična ovira v sistemu zdravstvenega varstva, in osebno bi želel poudariti, da bi morali razvoju informacijskega sistema posvečati kar se da veliko energije in doseči dober napredek. Posebej bi poudaril to, da imamo dve dobri medicinski fakulteti, ki izobražujeta visoko usposobljene diplomante. Treba pa je vedeti, da so trendi napredka neverjetno hitri in da je težko nadomestiti zamujene korake na tem področju. To je še eden od razlogov, zakaj se mi zdi prav, da se pospeši vsa dejavnost, povezana z gradnjo Medicinske fakultete v Mariboru, in da se to naredi na tak način, da okrog tega ne bo nastala nobena senčica dvoma in noben sum korupcije.

Proti koncu mi dovolite še nekaj besed o pravici do zdravja. Najprej to, da je odgovornost do zdravja individualna in univerzalna. Individualna odgovornost je toliko bolj učinkovita, kolikor bolj smo osveščeni in prosvetljeni. Univerzalna odgovornost pa je premosorazmerna kulturi preventivnega ravnanja ljudi in organiziranosti zdravstva, ki omogoča dostop do zdravstvene storitve povsod, v vsakem trenutku in vselej takrat, ko je človek v stiski. Tukaj pa se včasih zatika. Imamo čakalne vrste. Če si reven, bo povprečna starost skoraj za desetletje nižja, povprečna starost v posameznih regijah pri nas je tudi za deset let nižja. Če si slabo izobražen in informiran, ne boš dobil najboljše storitve, ker je ne poznaš. Torej dostopnost ni samo funkcionalni in individualni problem, ampak je tudi problem politike, ekonomije in splošne ravni demokracije, razvitosti civilne družbe ter problem stanja duha in celotnega položaja in stanja naše politične kulture. Naj ponovim, želel bi si, da bi o zdravstvenih temah pri nas v javnosti razpravljali veliko bolj obširno, veliko bolj tehtno in veliko bolj sistematično kot je to primer danes. Želim, da bi razpravljali tudi o mnogih drugih temah, kot so očitani primeri korupcije, nespoštovanje vrstnega reda, neustrezna zaščita osebnih zdravstvenih podatkov, očitki privilegiranja v obravnavi, pojavi nezaupanja v institucije nadzora v sistemu zdravstvenega varstva. Vse to so problemi, ki jih je seveda treba opaziti in reševati.

Prav pa je, da na tem mestu omenim še vedno bolj razvito in organizirano civilnodružbeno iniciativo in kulturo, ki ravno na področju zdravstva vstopa v sistem kot pomembna alternativa in dejavnik, ki ustvarja močno vez med medicino in bolniki. Če sem ravnokar govoril o kritičnem razmisleku glede kakovosti naših javnih razprav, pa je treba poudariti pomen in velik potencial, ki ga imata civilnodružbeno organiziranje in ustvarjanje potrebnega civilnodružbenega pritiska za kompetentno, celovito in sistematično obravnavo vseh vprašanj javnega zdravja. Civilnodružbene iniciative se samoorganizirajo z namenom, da bi zagotovile ustrezen prenos znanja ter odgovornosti za preventivo, odgovornosti za odkrivanje in seveda odgovornosti za zdravje. Civilna iniciativnost je v teh razmerjih kritičen dejavnik, kakor tudi dejavnik potrebne tolerance, ki mnogokrat amortizira nepotrebno nasilje nad stroko ter uravnoteži nesporazume s prenosom znanja in zdravstvene kulture.

In čisto na koncu, naslov Medicina po meri človeka izraža tudi definicijo Svetovne zdravstvene organizacije, ki pravi, da je človek celovita osebnost in da pomeni zdravje stanje popolne telesne, duševne in socialne blaginje, ne le odsotnost bolezni ali hibe. Torej je za razumevanje te definicije in vašega osnovnega izhodišča za srečanje zdravnikov in pravnikov, ki je osrednjo pozornost namenil osebnemu pristopu in personalizaciji medicine, pomembno, da na tem srečanju, tako kot ste zapisali v uvodnem stavku, odprete etična, medicinska, pravna, sociološka in finančna vprašanja, ki se na novo pojavljajo zaradi izjemnega razvoja medicine in s tem povezanim poglobljenim osebnim pristopom pri diagnostičnih postopkih, zdravljenju in svetovanju posameznikov na podlagi njihovih značilnosti.

Medicina in pravo, obe veliki veji človekovega bivanja in človeške znanosti, pomagata človeku, služita človeku in posameznik v stiski je dobro izhodišče za razumevanje zdravstva kot sistema, odgovornosti države do razmer v zdravstvu in funkcionalnosti, instrumentalne pomembnosti prava v tem kontekstu. Zaradi teh razlogov je prav, da se razprave, kot je današnja, jemljejo izjemno resno, kot pomembne razprave v naši družbi, da se razumejo v vseh njihovih razsežnostih, tudi tistih, ki so povezane konkretno, v tem trenutku, z nadgradnjo zdravstvenega sistema, za katerega se v naši državi trudimo in za katerega upamo, da nam bo do leta 2020 dal še boljši, resnično vrhunski zdravstveni sistem.

Bolj preciznega in jasnega izhodišča, kot je ta, ki ste si ga postavili na posvetu, ni mogoče imeti. Prav zato verjamem, da bo ta posvet dal takšne rezultate, ki bodo pomagali vsem – pomagali vam v praksi, pravnikom pri njihovem delu, zlasti pa naši domovini, naši državi, da bo razvila takšen zdravstveni sistem, ki ji bo v ponos in ki bo državljanom v oporo, upam da že pred letom 2020. Hvala lepa.