ŠTEFANČIČ: 58349/09

Zapri

edit profil

Evidenca Zadev
ŠTEFANČIČ

ŠTEFANČIČ: 58349/09

Razvrstitev po kršitvah

KONVENCIJA - 2

Podatki zadeve

Zaporedna številka : 406
Vlagatelj: ŠTEFANČIČ
Oznaka vloge : 58349/09

Odločbe/Sodbe:
Sodba

Vrsta odločitev:
Kršitev

Ključne besede:
Konvencija - 2....pravica do življenja

Nahajališče: Strasbourg

Vrste odločitve

Datum odločitve: 10/24/2017
Rezervna klasifikacija:Sodba

Zgodovina sprememb zadeve

Opombe - vsebina

V zadevi Frančiška Štefančič proti Sloveniji
Evropsko sodišče za človekove pravice (četrti oddelek) kot senat v sestavi:
Ganna Yudkivska, predsednica,
Paulo Pinto de Albuquerque,
Egidijus Kűris,
Iulia Motoc,
Carlo Ranzoni,
Marko Bođnjak,
Péter Paczolay, sodniki,
in Marialena Tsirli, sodna tajnica oddelka,
po razpravi, zaprti za javnost, ki je bila 3. oktobra 2017,
izreka to sodbo, sprejeto navedenega dne:

POSTOPEK

1. Zadeva se je začela s pritožbo (št. 58349/09) proti Republiki Sloveniji, ki jo je pri Sodišču na podlagi 34. člena Konvencije o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin (v nadaljnjem besedilu: konvencija) 23. oktobra 2009 vložila slovenska državljanka Frančiška Štefančič (v nadaljnjem besedilu: pritožnica).
2. Pritožnico je zastopala V. Mali Lemut, odvetnica iz Ajdovščine. Slovensko vlado (v nadaljnjem besedilu: vlada) je zastopala V. Klemenc, državna odvetnica.
3. Pritožnica je zlasti trdila, da je do smrti njenega sina prišlo zaradi uporabe prekomerne sile, ki jo je uporabila policija, in da je predhodna preiskava po dogodku le skušala prikriti resnico in vpletene policiste razbremeniti vsakršne odgovornosti.
4. Vlada je bila o pritožbi obveščena 22. novembra 2012.

DEJSTVA

I. OKOLIŠČINE ZADEVE

5. Pritožnica je bila rojena leta 1933 in živi v Ajdovščini. Je mati Branka Štefančiča, ki je bil rojen leta 1961. B. Štefančič je trpel zaradi paranoidne shizofrenije in depresije in je bil večkrat sprejet v Psihiatrično bolnišnico Idrija. Leta 2007 je vložil obširno kazensko ovadbo, v kateri je navedel, da je pri svojih sodelavcih, znancih, policiji in drugih organizacijah utrpel različne krivice. Ob preučitvi pritožbe je Državno tožilstvo v Novi Gorici sklenilo, da z obravnavanjem te pritožbe ne bo nadaljevalo. Junija 2008 je B. Štefančič začel telefonirati na Državno tožilstvo in tja osebno prihajati skoraj vsak dan. Navajal je različne blodne obtožbe glede umorov, ki da so ostali nekaznovani "še od Kristusovega časa".

Okoliščine smrti B. Štefančiča

6. B. Štefančič je 19. junija 2008 prišel na Državno tožilstvo v Novi Gorici, kjer mu je vratar povedal, da je urad ta dan zaprt. Odgovoril je, da se bo naslednjega dne vrnil oborožen in da se nihče ne bo mogel skriti pred njim. Ko je B. O., vodja Državnega tožilstva v Novi Gorici, izvedela za Štefančičeve grožnje, je telefonirala v Psihiatrično bolnišnico Idrija in osebju povedala o dogodku. Izvedela je, da je B. Štefančič duševno bolan in da je bil že večkrat na zdravljenju v psihiatrični bolnišnici. Svetovali so ji tudi, naj se obrne na Zdravstveni dom v Ajdovščini in predlaga, da se izda napotnica za prisilno pridržanje B. Štefančiča. Poleg tega jo je svetovalni psihiater B. Štefančiča posvaril, da je njegov pacient v zadnjih nekaj tednih grozil, da bo ubil več ljudi, vključno z njegovim zdravnikom, materjo in sestrami. Glede na navedeno je psihiater ocenil, da je B. Štefančič nevaren in da potrebuje zdravljenje, in dodal, da ga je zaradi njegove fizične moči treba vzeti resno. B. O. je poklicala tudi na policijo v Novi Gorici in ji povedala o Štefančičevem obisku na Državnem tožilstvu.
7. Ob 5.30 je zdravnik iz zdravstvenega doma telefoniral na policijsko postajo Ajdovščina, da bi zaprosil za pomoč policije glede prisilnega pridržanja B. Štefančiča, ker bi ta lahko postal nasilen. Pozneje je zahtevo za prevoz s spremstvom policije in odredbo za njegovo pridržanje osebno odnesla na policijsko postajo.
8. Ob 5.55 je dežurni policist zahtevo predal vodji policijske postaje, ki jo je nemudoma odobril.
9. Ob 6. uri se je policist J. T. s policijske postaje Ajdovščina odpravil v hišo pritožnice in tam našel njenega sina, ki je tam živel. O tem je obvestil policiste v komunikacijskem centru policije v Novi Gorici, ki so obvestili osebje zdravstvenega doma, da lahko začnejo s prisilnim pridržanjem. Policist J. T. je ostal na kraju dogajanja, dokler ni prispelo medicinsko osebje zdravstvenega doma, in sicer B. A., dežurni zdravnik, ter medicinska tehnika S. M. in I. P. Na kraj dogajanja so bili poslani tudi D. K., drugi policist policijske postaje Ajdovščina, policist vodnik psov J. K. in dva policista prometne policije Nova Gorica.
10. Po policijskem poročilu z dne 31. julija 2008, ki temelji na izjavah policistov in zdravstvenega osebja, so ob prihodu ob približno 8. uri policisti in medicinski tehniki najprej govorili s pritožnico, ki je sedela na klopi zadaj za hišo. Vprašali so jo, ali je njen sin v hiši in ali je oborožen. Odgovorila je, da je njen sin v hiši in da telefonira. Poleg tega je pojasnila, da ne ve, da bi imel kakšno strelno orožje. Medicinsko osebje je pritožnico seznanilo, zakaj so tam, nato so vstopili v hišo, medtem ko so policisti ostali pri vhodnih vratih.
11. Dr. B. A. je B. Štefančiča obvestil, da ga bodo odpeljali v psihiatrično bolnišnico, vendar je on zavrnil, da bi šel z njimi. Medicinsko osebje ga je skušalo prepričati, vendar se je vznemiril in postal verbalno nasilen. Policisti so ga opozorili, da ga bodo v bolnišnico odpeljali s silo, če tja ne bo hotel prostovoljno.
12. Zdravstvena tehnika sta Štefančiča skušala zgrabiti za roke, vendar ju je ta odrinil in začel kričati. Dr B. A. je policistom naročil, naj mu nadenejo lisice, vendar ko sta ga J. T. in D. K. skušala pridržati, se je močno uprl in ju porinil vstran. Kot odgovor na to so policisti uporabili fizično silo, da bi ga potisnili na tla, J. K. je psu z nagobčnikom ukazal, da naj skoči nanj. Ker se Štefančič ni odzval na psa, ki mu je skočil na prsi, ga je J. K. odpeljal nazaj v policijsko vozilo. Medtem sta J. T. in D. K. nadaljevala z uporabo fizične sile in Štefančiča uspela spraviti na tla s hrbtom proti tlem.
13. Obema policistoma se je nato pridružil vodnik psa J. K., ki je na Štefančiču uporabil tehniko "davljenja od zadaj". Skupaj so ga uspeli postaviti v obnovitveni položaj in medicinski tehnik S. M. mu je v zadnjico vbrizgal Haldol (antipsihotično zdravilo s pomirjevalnim učinkom). Ker se je Štefančič še naprej upiral, mu niso mogli vbrizgati celotnega odmerka zdravila. Zatem so ga policisti obrnili na trebuh, J. T. pa mu je na roke na hrbtu nadel lisice. Medicinski tehnik I. P. mu je vbrizgal Akineton, zdravilo, ki se uporablja pri psihiatričnih bolnikih za zmanjšanje tresavice, ki jo povzročajo antipsihotična zdravila.
14. B. Štefančič se je umiril takoj, ko je prejel drugi odmerek zdravila. Nekaj trenutkov pozneje so policisti in medicinski tehniki opazili, da je pod njegovo glavo nastal rjav tekočinski madež velikosti dlani. Na to so opozorili dr. B. A., ki je ugotovil, da je Štefančič bruhal in ocenil, da bi to bilo mogoče pripisati prestanemu naporu. Toda ko je eden od medicinskih tehnikov znova preveril Štefančičevo stanje, je odkril nepravilen srčni utrip in znova poklical zdravnika. Medicinsko osebje ga je začelo oživljati ob 8.10. Policisti so skušali odkleniti lisice, vendar so mu uspeli osvoboditi samo eno roko, preden se je zlomil ključ.
15. Pritožnica, ki je med intervencijo čakala zunaj, se je napotila proti hiši, ko je slišala glasne zvoke in pasji lajež. Ko se je bližala vhodnim vratom, je videla dr. B. A., kako izvaja masažo sinovega prsnega koša. Vprašala je policiste, kaj se dogaja, na kar je eden od njih odgovoril, da oživljajo njenega sina. Drugo reševalno vozilo je prišlo na prizorišče ob 8.42 in Štefančiču so opravili elektrokardiogram, vendar brez uspeha. Ob 8.45 ga je dr. B. A. razglasil za mrtvega. Smrt je pripisal srčnemu napadu ali kapi.

Predhodna preiskava smrti B. Štefančiča

16. Takoj po Štefančičevi smrti so policisti s policijske postaje Ajdovščina o dogodku obvestili policijski komunikacijski center Nova Gorica in zavarovali območje. O smrti sta bila obveščena tudi državni tožilec in dežurni preiskovalni sodnik Okrožnega sodišča v Novi Gorici. Preiskovalni sodnik je bil navzoč na kraju dogodka in odredil sodnomedicinski pregled trupla. Zaseženi so bili tudi zdravstveni dokumenti in oprema, ki se uporablja pri oživljanju.
17. 20. junija 2008 so policisti D. K., J. T. in J. K. naredili zapisnik o uporabi prisilnih sredstev, ki so jih uporabili pri B. Štefančiču (fizična sila, lisice in policijski pes) in ki so jih njihovi nadrejeni policisti potrdili kot zakonite.

Izjave pritožnice in intervencijske skupine

18. V dnevih po incidentu je policist iz Nove Gorice zbral izjave pri policistih in zdravstvenem osebju, ki so bili udeleženi v incidentu, in tudi pri pritožnici.
19. Pritožnica je izjavila, da je zvečer 19. junija 2008 več vozil policije in reševalno vozilo pripeljalo k hiši in da jo je policist vprašal, ali ima njen sin strelno orožje. Odgovorila mu je, da ne, kolikor ve o tem. Pritožnica je med intervencijo ostala zunaj in se dogodkov ni mogla natančno spomniti. Slišala je kričanje, vendar se je bala vstopiti. Nekoliko pozneje je pogledala v hodnik in videla svojega sina ležati na tleh, obkroženega z dr. B. A. in medicinskimi tehniki. Vprašala jih je, kaj se dogaja in dobila odgovor, da oživljajo njenega sina. Opazila je, da je bruhal.
20. D. K. in J. T., policista, sta izjavila, da je ob vstopu v hišo B. Štefančič, za katerega se je zdelo, da govori po telefonu, medicinskim tehnikom povedal, da ne bo šel z njimi, nato sta ga D. K. in J. T. opozorila, da bodo uporabili silo, če bo treba. Dr B. A. ga je brez uspeha skušal prepričati, naj gre z njimi, nato pa je policistom dal znak, naj mu nadenejo lisice. D. K. in J. T. sta ga prijela za roko, da bi ga odvedla do vozila, vendar se je temu močno upiral. Vodnik psa J. K. ga je skušal umiriti z ukazom psu, naj skoči nanj, vendar se B. Štefančič na napad psa ni odzval. Policisti so se trudili, da bi ga spravili na tla in sčasoma jim je uspelo, da so ga pritisnili s hrbtom ob tla; nato so ga obrnili na trebuh, vendar se je še naprej močno upiral. Nato je vodnik psa J. K. na njem uporabil tako imenovano tehniko "davljenja od zadaj" in skupaj jim ga je uspelo obrniti na eno stran. Eden od medicinskih tehnikov mu je vbrizgal prvi odmerek zdravila, nato so ga znova obrnili na trebuh in mu nadeli lisice z rokami za hrbtom. Nato je Štefančič dobil drugi odmerek zdravila in se umiril.
21. Po tem, ko je Štefančič prejel drugi odmerek zdravila, je D. K. opazil rjav tekočinski madež v velikosti dlani pod njegovo glavo. Nekdo je pripomnil, da gre za bruhanje, nato je D. K. vprašal, če je to v redu. Dr. B. A. je po telefonu urejal glede prevoza B. Štefančiča v psihiatrično bolnišnico, toda po vprašanju D. K. je šel preverit Štefančičevo stanje in rekel, da je do bruhanja prišlo zaradi napora. J. T. je potrdil, da je dr. B. A. najprej rekel, da je z njim v redu in da je bruhal od napora, vendar je dodal, da zdravnik ni preveril Štefančičevih zenic ali utripa. Nato je eden od medicinskih tehnikov znova pogledal Štefančiča in preveril njegov utrip. Poklical je zdravnika in rekel, da nekaj ni v redu, saj je nepravilno dihal. Policist J. T. je nato skušal odkleniti lisice in uspelo mu je osvoboditi desno roko, preden se je ključ zlomil. Medicinsko osebje ga je začelo oživljati. Celotno incident, od začetka policijske intervencije do začetka postopka oživljanja, je trajal le nekaj minut, največ pet.
22. J. K., vodnik policijskega psa, je potrdil, da je prvič posredoval v intervenciji, ko je policijskemu psu, ki je imel nagobčnik, ukazal, da skoči na B. Štefančiča, ki pa se ni skušal otresti psa ali se umakniti napadu. Zato je J. K. psa odpeljal nazaj v avto in se zatem vrnil v hišo, kjer policista D. K. in J. T. Štefančiča nista zmogla obrniti na trebuh. J. K. jim je pomagal tako, da ga je držal v prijemu davljenja od zadaj in skupaj jim je uspelo, da so ga obrnili na trebuh in mu nadeli lisice. Ko se je to dogajalo, je eden od medicinskih tehnikov vbrizgal zdravilo v njegovo zadnjico. J. K. je potrdil tudi pričanje svojih kolegov o tem, kako je potekalo oživljanje B. Štefančiča, potem ko je bilo ugotovljeno, da je bruhal.
23. I. P., medicinski tehnik, je izjavil, da je ob prihodu pritožnici najprej zastavil nekaj vprašanj in nato vstopil v njeno hišo s kolegom S. M. Po mnenju obeh medicinskih tehnikov se je Štefančič pretvarjal, da govori po telefonu. I. P. mu je pojasnil, da ga bodo odpeljali k psihiatru v psihiatrično bolnišnico. Štefančič je zavrnil odhod in dr. B. A. je ukazal, naj mu nadenejo lisice. Glede dogodkov v zvezi z uporabo sile s strani policistov se je izjava I. P. ujemala z izjavami policistov D. K., J. T. in J. K. (glej 20.–22. odstavek zgoraj), medtem ko S. M. policijski intervenciji ni namenjal veliko pozornosti, saj je pripravljal brizgalko s Haldolom.
24. Takoj ko so policisti uspeli spraviti Štefančiča na tla in ga obrniti na eno stran, mu je S. M. vbrizgal Haldol. S. M. je dodal, da mu zaradi tega, ker se je Štefančič še naprej močno upiral, ni mogel vbrizgati celotnega odmerka zdravila. Nato je odšel iz hiše. Medtem ko so policisti Štefančiča obrnili na trebuh, mu je I. P. dal drugo injekcijo in slednji se je umiril. Zatem je I. P. opazil, da ne diha ali da težko diha. Kolikor se lahko spomni, je zaklical, da Štefančič ne diha. Dr B. A. je pristopil k njemu in ga videl vdihniti, sklenil je, da diha. S. M., ki je bil zunaj, je izjavil, da ni videl, kdaj in kako je B. Štefančič začel bruhati, vendar je slišal izmenjavo besed med kolegom in dr. B. A. Zdravnik je nato zapustil hišo in začel urejati potrebno za prevoz Štefančiča v bolnišnico. I. P. je znova preveril Štefančičevo stanje in vzkliknil, da ne diha. Skupaj s policisti so obrnili Štefančiča na hrbet in I. P. je opazil, da je imel pomodrel obraz. Na Štefančičevem obrazu je opazil tudi ostanke bruhanja, zato je najprej zaščitil dihalne poti. Policisti so mu do takrat že odstranili lisice. Njegov kolega S. M., ki je potrdil, da je Štefančič pomodrel in da je na obrazu imel sledove bruhanja, je iz reševalnega vozila prinesel pribor za oživljanje. Skupaj z dr. B. A. so ga intubirali; vendar so bile že na začetku oživljanja njegove zenice razširjene, kar je bil slab znak. I. P. je tudi navedel, da je celotni dogodek, od uporabe fizične sile nad B. Štefančičem do začetka postopka oživljanja, trajal le nekaj minut, največ pet. Pričanje I. P. je vsebinsko potrdil prometni policist M. D., ki je skupaj s kolegom A. K. stražil zadenjski vhod v hišo pritožnice in je tako slišal le del incidenta.
25. Medicinski tehnik S. M. je izrazil stališče, da so policisti morda uporabili prekomerno silo pri obravnavi B. Štefančiča. Dodal je, da čeprav je B. Štefančič zavrnil odhod v psihiatrično bolnišnico, ni bil posebej agresiven in predvsem ni nikogar fizično napadel.
26. Dr. B. A., zdravnik splošne medicine, je izjavil, da je Štefančičev psihiater pričakoval, da bi se slednji lahko obnašal agresivno, zato je dobil navodilo, naj mu vbrizga dve ampuli Haldola in eno ampulo Akinetona. Čeprav se je na začetku intervencije B. Štefančič zdel vznemirjen, a ne agresiven, se je začel močno upirati, ko so ga policisti skušali vkleniti z lisicami.
27. Po besedah dr. B. A. je potem, ko je bil B. Štefančič vklenjen in umirjen, šel iz pritožničine hiše in začel urejati njegov prevoz. Eden od policistov mu je nato zaklical, da nekaj ni v redu, da je B. Štefančič bruhal in ima težave z dihanjem. Nemudoma so ga obrnili na hrbet. Dr B. A. je opazil, da je B. Štefančič pomodrel v obraz in da je sopel. Medicinsko osebje je nato začelo s postopkom oživljanja, masirali so mu srce in ga intubirali ter mu dali en mg adrenalina in tri mg atropina. Ker pa niso imeli monitorja elektrokardiograma ali defibrilatorja, so poklicali še eno ambulanto vozilo. Do takrat, ko je prispelo drugo vozilo ob 8.42, so lahko le ugotovili, da je B. Štefančič umrl.

Poročilo policije

28. 21. julija 2008 je kriminalistični preiskovalec policije Nova Gorica pridobil ustno predhodno poročilo sodnomedicinskega patologa, ki je opravil obdukcijo B. Štefančiča. Po njegovem mnenju je najverjetneje umrl zaradi zadušitve kot posledice vdihavanja vsebine želodca (zadušitev z lastnim bruhanjem). V zvezi z vprašanjem morebitne odgovornosti za smrt B. Štefančiča je menil, da je do zadušitve prišlo med policijsko intervencijo in da prisotnost zdravnika ni mogla spremeniti poteka dogodkov. Dodal je, da bi zdravnika lahko obtožil samo malomarnosti, če bi do smrti prišlo med oživljanjem, kar pa se po njegovem mnenju ni zgodilo.
29. Vodja policijske kriminalistične preiskovalne enote v Novi Gorici je 31. julija 2008 poročilo o incidentu predal državnemu tožilstvu v Novi Gorici. Na podlagi izjave sodnomedicinskega patologa, ki je opravil forenzični pregled, je bilo v poročilu navedeno, da je bil vzrok smrti B. Štefančiča vdihavanje gastrične vsebine. Glede dogodkov, ki so pripeljali do smrti, je policijsko poročilo povzelo izjave intervencijske skupine in izjavilo, da se je B. Štefančič upiral policistom, ki so ga skušali odpeljati v psihiatrično bolnišnico, pri čemer je bila nad njim uporabljena fizična sila. Po tem, ko je bil B. Štefančič obvladan in se je umiril, so policisti in medicinski tehniki opazili, da je bruhal. Potem ko je dr. B. A. prvotno ocenil, da je to mogoče pripisati naporu, je bil pri Štefančiču ugotovljen nepravilni srčni utrip in medicinsko osebje ga je skušala oživeti, vendar brez uspeha. Glede vprašanja morebitne odgovornosti za Štefančičevo smrt je policijsko poročilo upoštevalo mnenje sodnomedicinskega patologa, da je umrl med policijsko intervencijo in da njegove smrti ni bilo mogoče preprečiti z nobeno medicinsko pomočjo. Sklepna ugotovitev poročila je bila, da ni bilo ugotovljenih nobenih dejstev glede zbujanja suma storitve kaznivega dejanja v povezavi s smrtjo B. Štefančiča, ki bi upravičevala kazenski pregon.

Forenzično/sodnomedicinsko poročilo

30. 10. septembra 2008 je bilo preiskovanemu sodniku okrožnega sodišča predano dokončano sodnomedicinsko poročilo, ki je kot neposredni vzrok smrti B. Štefančiča potrjevalo zadušitev zaradi vdihavanja vsebine želodca. Poleg travme, ki se je ujemala z vzrokom smrti, je preiskava razkrila številne tope poškodbe na različnih delih telesa.
31. Te so vključevale kontuzije na zunanjem robu lopatice, levi strani hrbta in zadnji strani desnega stegna, oteklino na desni strani lasnega roba in ploščatem delu senčnične kosti, kontuzije na notranji strani zgornjega nadlahta desne roke in levi podlahti ter na sprednji strani levega stegna. Več hematomov je bilo ugotovljenih okoli leve lopatice, na zunanjem robu desne lopatice, na desni strani prsnega koša in na lasišču, pa tudi pljučni edem, poševni zlom petega rebra, modrice na lumbalnem delu hrbtenice in možganska oteklina.
32. Glede na poročilo so bile te poškodbe povzročene bodisi zaradi tega, ker je Štefančičevo telo utrpelo udarce z nekim predmetom, pritiskanjem dela njegovega telesa proti nečemu, zaradi padca, ali ker je njegovo telo bilo stisnjeno med dve trdi površini. V zvezi s poškodbami na hrbtu, lasnem robu in sprednjem levem stegnu je sodnomedicinski patolog sklenil, da so se najverjetneje zgodile zaradi padca ali padca po udarcu, in da so modrice nastale, ker je bilo telo potiskano k tlom.
33. Toksikološko poročilo je pokazalo nizko koncentracijo haloperidola (antipsihotično zdravilo z močnimi pomirjevalnimi učinki) v Štefančičevi krvi. Sodnomedicinsko poročilo je ugotovilo, da je bila snov zaužita bodisi kot zdravilo na recept ali dana med intervencijo zaradi pomiritve, ni pa je bilo mogoče povezati z njegovo smrtjo ali opredeliti kot vzrok bruhanja.
34. V Štefančičevem telesnem sistemu niso bile ugotovljene nobene posebnosti ali spremembe v povezavi z boleznijo, ki bi lahko neposredno prispevale k njegovi smrti.
35. V zvezi s poizvedbami preiskovalnega sodnika o tem, ali bi bilo mogoče Štefančičevo smrt preprečiti s hitro in ustrezno medicinsko pomočjo, je sodnomedicinsko poročilo navajalo:

Hitra in ustrezna zdravniška pomoč bi lahko rešila življenje [B. Štefančiča], tudi v primeru, če reševalno vozilo z opremo za oživljanje ne bi bilo takoj na voljo.

Verjetno je [B. Štefančič] bil vržen ali porinjen na tla, ko je, še preden so mu bile nadete lisice, njegovo telo bilo potisnjeno navzdol z uporabo telesne teže ali kakšne druge vrste pritiska. [Udarec ali pritisk] na trebuh je najbolj verjetno povzročil bruhanje. Če bi medicinsko osebje ali policisti, ki so mu pomagali pri prisilnem pridržanju, pravočasno opazilo, da je [B. Štefančič] začel bruhati, bi lahko preprečili vdihavanje vsebine želodca bodisi tako, da bi telo dvignili v navpični položaj ali da bi ga obrnili v stranski položaj ter mu mehanično očistili ustno votlino z uporabo prstov ali aspiratorja (če je bil aspirator na voljo medicinskemu osebju). Vendar nobenega od teh ukrepov ni bilo mogoče uporabiti pri agresivnem pacientu, ki se je upiral hospitalizaciji; takšne ukrepe je mogoče uporabiti le po tem, ko se pacient umiri ali izgubi zavest kot posledico motnje v menjavi plinov po izsesanju vsebine želodca. Ob upoštevanju vznemirjenosti in agresivnosti pacienta, pa tudi okoliščin dogodka, takih ukrepov skoraj zagotovo ni bilo mogoče uporabiti.

Umrli je izgubil zavest šele, ko je njegovo dihanje postalo moteno zaradi vdihavanja večje količine vsebine želodca. Šele takrat je bilo mogoče opraviti bolj agresiven medicinski poseg (mehanično očiščenje ustne votline, izsesanje želodčne vsebine iz ustne votline in dihalnega trakta, odstranitev potencialno večjih tujih predmetov in vstavitev cevi z balonom zaradi preprečitve stalnega vdihavanja vsebine želodca, ventilacija pacienta), ki jih ni bilo mogoče opraviti na osebi pri zavesti, zlasti na agresivni osebi, zaradi neprijetnih občutkov, ki jih povzroči taka intervencija. V obravnavani zadevi je bilo vdihavanje želodčne vsebine še zlasti obsežno in močno, kar kažejo koščki hrane, ki so s histološko analizo bili odkriti celo v pljučnih mešičkih, končni točki razvejanosti dihalnega sistema.

V tej zadevi ni bilo mogoče, ko je umrli enkrat izgubil zavest, uporabiti te metode in izsesati vsebino želodca iz dihalnih poti in pljučnih mešičkov; glede na količino in silo vdihavanja želodčne vsebine zdravniška pomoč verjetno ne bi rešila življenja [B. Štefančiča]."

4. Sklepna ugotovitev predhodne preiskave

36. 18. septembra 2008 je preiskovalni sodnik Okrožnega sodišča v Novi Gorici izjave oseb, vpletenih v incident, zapisnik o ogledu kraja dogajanja, nalog za sodnomedicinski pregled Štefančičevega trupla in sodnomedicinsko poročilo poslal državnemu tožilstvu.
37. 23. septembra 2008 je vodja državnega tožilstva Nova Gorica, B. O., obvestil okrožno sodišče, da pogoji za uvedbo kazenskega postopka niso bili izpolnjeni in da je bil spis poslan v arhiv.

C. Kazenska ovadba proti policistom, vpletenim v incident

38. 20. januarja 2009 je pritožnica prek svojega zastopnika vložila kazensko ovadbo zoper policiste J. T., D. K. in J. K., pri čemer je izjavila, da je bil njen sin zadavljen in da je umrl zaradi nepotrebne in nestrokovne policijske intervencije. Pritožnica je tudi navedla, da je bilo sodnomedicinsko poročilo zavajajoče in da so obstajali dvomi o njegovi natančnosti. Poleg tega je bila vložena anonimna kazenska pritožba zoper E. G., načelnika enote uniformirane policije v Novi Gorici. Anonimni pritožnik je trdil, da je E. G. zlorabil svoj položaj z izjavo na tiskovni konferenci, na kateri je prikril dejanski vzrok smrti B. Štefančiča, da bi preprečil kazenski pregon dr. B. A.
39. Po proučitvi zadevnega spisa državnega tožilstva v Novi Gorici 2. junija 2009 je državni tožilec iz skupine državnih tožilcev za posebne zadeve (Skupina državnih tožilcev za posebne zadeve, v nadaljevanju "skupina za posebne zadeve"), ki je imela izključno pristojnost pregona kaznivih dejanj, ki jih zagrešijo policisti, zavrnil obe kazenski ovadbi na podlagi policijskih in sodnomedicinskih poročil ter medijskih poročil s tiskovne konference o smrti B. Štefančiča.
40. Sklep o zavrnitvi kazenskih ovadb je povzel podatke iz policijskih in sodnomedicinskih poročil ter izjave, ki so jih policiji dali dr. B. A. in medicinska tehnika S. M. in I. P.
41. Državni tožilec je ob sklicevanju na sodnomedicinsko poročilo ugotovil, da bi bilo Štefančičevo smrt mogoče preprečiti, če bi kdo pravočasno opazil, da je začel bruhati. Vendar je bil Štefančič v zadevnem primeru agresiven in se je upiral hospitalizaciji in mu ni bilo mogoče nuditi pomoči, dokler se ni umiril. Zato po mnenju državnega tožilca ni bilo nobenega razloga za sum, da so bila dejanja J. T., D. K. in J. K., treh policistov, ki so pridržali B. Štefančiča, kaznivo dejanje. Poleg tega je v zvezi z anonimno kazensko ovadbo državni tožilec ugotovil, da po poročilih v medijih vodja enote uniformirane policije v Novi Gorici ni izjavil, da je B. Štefančič umrl zaradi dajanja pomirjeval, in tudi ne, da je medicinsko osebje začelo z oživljanjem takoj potem, ko se je njegovo stanje poslabšalo. Zato ni bilo utemeljenega suma, da bi E. G. storil kaznivo dejanje, ki se kazensko preganja po uradni dolžnosti.
42. Pritožnica ni imela možnosti, da se pritoži zoper odločitev o zavrnitvi njene kazenske ovadbe. Vendar pa je lahko sprožila kazenski postopek "v vlogi subsidiarne tožilke/oškodovanke kot tožilke".

II. UPOŠTEVANA DOMAČA ZAKONODAJA

1. Zakon o zdravstveni dejavnosti (v veljavi tedaj)

43. 49. člen Zakona o zdravstveni dejavnosti določa, da je bolnika, ki zaradi duševne bolezni ogroža svoje življenje ali življenje drugih ljudi ali povzroča veliko škodo sebi ali drugim, mogoče napotiti in sprejeti na zdravljenje v psihiatrično bolnišnico tudi brez njegove privolitve. Zdravnik, ki odredi takšno napotitev, lahko zahteva pomoč pristojnih organov v primeru, če bolnikovo vedenje pomeni neposredno tveganje za varnost ljudi.

Zakon o policiji

44. 23. člen Zakona o policiji policijo pooblašča, da državi in drugim javnim organom in organizacijam zagotovi pomoč pri opravljanju svojih nalog in dolžnosti v primeru, če pri izvrševanju svojih nalog naletijo na ali pričakujejo nasprotovanje ali ogrožanje. V zvezi z načini uporabe prisilnih sredstev 50. člen pooblašča policiste, da pri izvrševanju svojih nalog uporabljajo različna sredstva za nadzor nad posamezniki, kot so mehanična prisilna sredstva, plinska razpršila, fizična sila, palice, vodni topovi, policijski psi, posebna motorna vozila in strelno orožje. Vendar pa se lahko uporabijo le sredstva, ki osebi, proti kateri se uporabijo, povzročijo najmanj škode in poškodb ter hkrati policistom še vedno omogočajo opravljanje svoje naloge.

2. Zakon o kazenskem postopku (v veljavi tedaj)

45. V skladu z določbami Zakona o kazenskem postopku je obvezno začeti kazenski pregon, če je podan utemeljen sum, da je bilo storjeno kaznivo dejanje, za katero se storilec preganja po uradni dolžnosti. Pregon opravlja slovensko državno tožilstvo, neodvisni organ v okviru pravosodnega sistema. Leta 2007 je bil zakon spremenjen, da bi vključil neodvisno preiskavo kaznivih dejanj, ki naj bi jih domnevno storili policisti in drugi uradniki s policijskimi pooblastili.
46. V ta namen je bila ustanovljena skupina za posebne zadeve, ki se ukvarja s pregonom kaznivih dejanj, ki so jih domnevno storile osebe s policijskimi pooblastili, medtem ko so bile naloge odkrivanja in preiskovanja teh kaznivih dejanj dodeljene posebni skupini policistov, pridruženi skupini za posebne zadeve, ki je preiskavo začela potem, ko je bilo ugotovljeno, da obstajajo "razlogi za sum". Če je bilo ugotovljeno, da okoliščine zadevnega dogodka ne vzbujajo nobenega razloga za sum, da je policist storil kaznivo dejanje, se zadeva ni predložila posebni skupini policistov.
47. Ustrezni deli 158. a člena Zakona o kazenskem postopku, kakor je veljal tedaj in ki se nanaša na pooblastila policistov, pridruženih skupini za posebne zadeve, se glasijo:

(2) Policisti specializiranega oddelka so o razlogih za sum, da je bilo storjeno kaznivo dejanje iz prejšnjega odstavka, dolžni takoj obvestiti pristojnega državnega tožilca iz specializiranega oddelka Skupine državnih tožilcev za pregon organiziranega kriminala in mu redno poročati o načrtovanju in poteku predkazenskega postopka.

(3) Državni tožilec iz prejšnjega odstavka usmerja in nadzoruje predkazenski postopek iz prejšnjih odstavkov ter odloča o njegovem poteku in končanju. Pravico ima pogledati v spise, sodelovati pri zbiranju dokazov in neposredno opravljati posamezna dejanja v postopku. Policisti specializiranega oddelka in policije so dolžni delovati po usmeritvah državnega tožilca ..."

48. Vsakdo lahko vloži kazensko ovadbo zoper posameznika ali neznane osebe pri policiji ali državnemu tožilcu. Predkazenski postopek se začne potem, ko sta policija ali državni tožilec na kakršen koli način obveščena, da obstajajo razlogi za sum, da je prišlo do kaznivega dejanja, kar je manj kot utemeljen sum, da je bilo storjeno kaznivo dejanje, za katero se storilec preganja po uradni dolžnosti.
49. Če državni tožilec ali tožilec skupine za posebne zadeve zavrže kazensko ovadbo ali med postopkom umakne obtožnico, ima oškodovanec pravico, da prevzame pregon kot subsidiarni tožilec, to je kot oškodovanec v vlogi tožilca. Subsidiarni tožilec ima načelno enake postopkovne pravice kot državni tožilec, razen tistih, ki jih ima državni tožilec kot državni organ.

D. Zakon o državnem tožilstvu (v veljavi tedaj)

50. Ustrezne določbe Zakona o državnem tožilstvu, kakor je veljal tedaj in ki se nanaša na pooblastila skupine za posebne zadeve, se glasijo:

"[Skupina državnih tožilcev za posebne zadeve] (v nadaljnjem besedilu: skupina) deluje kot ločena organizacijska enota pod pokroviteljstvom Vrhovnega državnega tožilstva Republike Slovenije (v nadaljevanju: vrhovno državno tožilstvo).

Skupina je pristojna za obravnavanje kaznivih dejanj v zvezi s tradicionalnim in gospodarskim organiziranim kriminalom, terorizmom, korupcijo in drugimi kaznivimi dejanji, katerih preiskava in pregon se opirajo na posebno organizacijo in usposobljenost.

Skupina je pristojna za delovanje na celotnem območju Republike Slovenije.

V skupini se ustanovi specializirani oddelek, ki je izključno krajevno in stvarno pristojen za pregon vseh kaznivih dejanj, ki jih storijo uradne osebe, zaposlene v policiji oziroma druge uradne osebe, zaposlene na področju notranjih zadev, v z zakonom določenem pristojnem organu v ministrstvu, pristojnem za obrambo, ki ima pooblastila policije v predkazenskem postopku, in uradne osebe, ki imajo pooblastila policije v predkazenskem postopku, napotene na misijo v tujini. Državni tožilci skupine so pristojni za pregon teh kaznivih dejanj in za usmerjanje policistov specializiranega oddelka in policije glede odkrivanja in preiskovanja teh kaznivih dejanj. ..."

10. e člen

Osebe s pooblastili policije v predkazenskem postopku opravljajo naloge odkrivanja in preiskovanja kaznivih dejanj iz četrtega odstavka 10. člena tega zakona na delovnih mestih policistov v specializiranem oddelku.

Policisti specializiranega oddelka lahko izvršujejo vsa policijska pooblastila in naloge, ki jih določajo zakon, ki ureja policijo, zakon ki ureja kazenski postopek in predpisi sprejeti na njuni podlagi, za namene izvrševanja pristojnosti specializiranega oddelka iz četrtega odstavka 10. člena tega zakona.

PRAVO

I. ZATRJEVANA KRŠITEV 2. ČLENA KONVENCIJE

51. Pritožnica se je pritožila, da je bila država odgovorna za smrt njenega sina med intervencijo, katere cilj je bil odpeljati ga v psihiatrično bolnišnico. Prav tako se je pritožila, da so pristojni organi preiskavo o okoliščinah njegove smrti opravili le kot poskus prikritja resnice in da bi se izognili odgovornosti. Pritožnica se je sklicevala na 2. in 13. člen konvencije. Sodišče meni, da je njene očitke treba preučiti le po 2. členu konvencije. Ta se v ustreznih delih glasi:

2. Kot kršitev tega člena se ne šteje odvzem življenja, če je posledica uporabe nujno potrebne sile:

a) pri obrambi katerekoli osebe pred nezakonitim nasiljem,

b) pri zakonitem odvzemu prostosti ali pri preprečitvi bega osebi, ki ji je zakonito odvzeta prostost,

...«

Sprejemljivost

52. Vlada je ugovarjala, da pritožnica ni izčrpala notranjepravnih sredstev, ker ni vložila tožbe proti policistom oziroma državi v zvezi z odškodnino za smrt njenega sina. V zvezi s tem je vlada trdila, da je Sodišče glede odškodninske tožbe že ugotovilo, da je ta učinkovito pravno sredstvo, pri čemer je navedla zadevo Butolen proti Sloveniji (št. 41356/08, 26. april 2012). Drugič, navedla je, da bi pritožnica lahko nadaljevala kazenski pregon v vlogi oškodovanke kot tožilke in dodala, da zasebni pregon s strani oškodovanih strank, kot je ugotovilo Ustavno sodišče, lahko učinkovito zagotovi varstvo pravice do življenja.
53. Pritožnica je poudarila, da bi domači organi osebe, ki so odgovorne za smrt njenega sina, morali preganjati na lastno pobudo. Glede možnosti vložitve odškodninske tožbe je navedla, da bi tak postopek trajal mnogo let, in da zaradi tega, ker ima že osemdeset let, najverjetneje ne bi živela dovolj dolgo, da bi doživela njegovo dokončanje.
54. V zadevi Volk proti Sloveniji (št. 62120/09, 78.–79. odstavek, 13. december 2012) je Sodišče preučilo dve pravni sredstvi, na kateri se je sklicevala vlada v okviru pozitivne obveznosti države po 2. členu, da zavaruje življenje vseh ljudi, ki so pod njeno pristojnostjo. Ugotovilo je, da ne civilna odškodninska tožba in ne subsidiarni pregon nista načina, ki bi lahko zadovoljila zahtevo po neodvisni in nepristranski uradni preiskavi domnevne kršitve te pozitivne obveznosti, ki jo je med drugim treba opraviti nemudoma in na lastno pobudo pristojnih organov (ibid., 78. odstavek). Sodišče meni, da ta ugotovitev enako velja za obravnavano zadevo, ki vključuje podobne pritožbe zaradi pomanjkanja učinkovite preiskave smrti, ki se domnevno pripiše državi, čeprav v okviru domnevno pretirane uporabe sile.
55. Te ugotovitve ni mogoče spremeniti z dejstvom, da je pritožnik v zadevi Butolen (navedena zgoraj), ki jo je navedla vlada, uspel pridobiti odškodnino zaradi telesnih poškodb, ki jih je utrpel kot posledico grdega ravnanja policije. V zvezi s tem želi Sodišče poudariti, da dodelitev odškodnine v zgoraj navedenem primeru po mnenju Sodišča nikakor ni pomenila razrešitve obveznosti države, da zagotovi temeljito in učinkovito preiskavo namernega grdega ravnanja ob kršitvi 3. člena (ibid., 59. odstavek). Sodišče ne vidi razloga, da bi se oddaljilo od svoje prejšnje sodne prakse in zaradi tega zavrača omenjeni vladni ugovor.
56. Sodišče ugotavlja, da pritožba ni očitno neutemeljena po točki a tretjega odstavka 35. člena konvencije. Prav tako ugotavlja, da ni nesprejemljiva niti iz katerih koli drugih razlogov. Torej jo je treba razglasiti za sprejemljivo.

Utemeljenost

1. Navedbe strank

57. Pritožnica je trdila, da je smrt njenega sina nastala zaradi nestrokovne in agresivne intervencije, med katero so ga policija in zdravstveno osebje skušali odpeljati v psihiatrično bolnišnico na neprostovoljno zdravljenje. Po mnenju pritožnice je bil njen sin zadavljen v lastnem domu pod pretvezo, da je oborožen, vendar orožje tam ni bilo nikoli najdeno. Sumila je tudi, da bi velika količina pomirjeval lahko prispevala k smrti njenega sina. Pritožnica je bila prepričana, da obnašanje njenega sina ni zahtevalo tako skrajnega pristopa policistov in da njegova duševna bolezen ni bila tako huda, da bi pomenila grožnjo njegovemu življenju ali življenju drugih. Po njenem mnenju ni bilo razloga za prisilno hospitalizacijo njenega sina. Povedala je, da kadarkoli je začutil nastop bolezni, je sam prostovoljno odšel v psihiatrično bolnišnico in v zvezi s tem prisilni ukrepi nikoli niso bili potrebni.
58. Pritožnica je nadalje trdila, da so policisti prekoračili svoja pooblastila in uporabili silo, ki je presegala to, kar je bilo potrebno in razumno, zlasti ker je šlo za osebo, ki je potrebovala posebno skrb in varstvo, in ki bi jo morali obravnavati kot tako. V zvezi s tem je poudarila, da bi sama morala biti vključena v intervencijo, saj je bila edina oseba, ki se je lahko normalno pogovarjala s svojim sinom. Prav tako se je pritožila, da bi morali policija in zdravstveno osebje pozorneje oceniti položaj in se vzdržati uporabe prekomerne sile. Nadalje medicinsko osebje in policija po mnenju pritožnice nista ukrepala na razumen in potreben način, ko je njen sin začel bruhati, da bi se preprečila njegova smrt; ostal je še naprej vklenjen, ker se je zlomil ključ od lisic, rezervnega ključa, da bi jih odklenili, pa niso imeli pri sebi.
59. Nazadnje je tožeča stranka trdila, da so organi oblasti izvedli predhodno preiskavo v zvezi s smrtjo njenega sina kot poskus prikritja resnice in da bi se izognili odgovornosti za svoja dejanja. Bila je prepričana, da državni tožilci niso upoštevali kršitev policijskega postopka in kršitve civiliziranih načinov ravnanja z ljudmi, ki potrebujejo posebno nego in varstvo. Poleg tega je pritožnica zagovarjala stališče, da bi o morebitni odgovornosti za smrt njenega sina morala odločiti pristojna sodišča.
60. Vlada je najprej trdila, da je bilo treba Štefančiča zadržati na zdravljenju v psihiatrični bolnišnici, saj je ogrožal življenja velikega števila ljudi in je to namero večkrat tudi jasno izrazil. V kritičnem času je bilo njegovo vedenje nepredvidljivo in je njegov svetovalni psihiater ocenil, da je nevaren za ljudi okoli sebe. Vlada je v zvezi s tem poudarila, da so policisti in medicinsko osebje najprej skušali prepričati B. Štefančiča, naj gre z intervencijsko skupino prostovoljno; policisti so ga tudi izrecno opozorili, da bodo v primeru, če se bo upiral, uporabili silo. Fizično silo so uporabili šele potem z uporabo strokovnih policijskih prijemov; vendar pa je bila njena intenzivnost primerna in sorazmerna glede na cilj intervencije, namreč, ko je osebo, ki trpi zaradi duševne bolezni, treba odvesti v psihiatrično bolnišnico. Po mnenju vlade je bila stopnja sile, uporabljene na B. Štefančiču, nujno potrebna po 2. členu konvencije.
61. Glede neposrednega vzroka in okoliščin smrti B. Štefančiča je vlada pritrdila, da je umrl zaradi zadušitve z vdihavanjem vsebine želodca. Sklicevala se je na sodnomedicinsko poročilo in trdila, da je bilo njegovo bruhanje posledica prejetega udarca ali pritiska na abdomen/trebuh v času intervencije, ko ga je policija skušala obvladati, da bi ga odpeljala v psihiatrično bolnišnico. Ker se je aktivno in močno upiral, ga ni bilo mogoče dvigniti v navpični položaj ali ga obrniti na bok, da bi lahko mehansko očistili njegov dihalni trakt. Vdihavanje želodčne vsebine je bilo zelo hitro in intenzivno, poleg tega mu je bilo zdravniško pomoč mogoče zagotoviti šele potem, ko se je umiril, kar se je zgodilo šele po prekinitvi dihanja zaradi vdihavanja vsebine želodca. Po navedbah vlade je bilo takrat že prepozno, da bi rešili njegovo življenje.
62. Na koncu je vlada poudarila, da je bila smrt B. Štefančiča posledica tragičnega spleta okoliščin, ki se jim intervencijska skupina ni mogla izogniti ali jih preprečiti. Poleg tega je vlada trdila, da vzročne povezave med Štefančičevo smrtjo in silo, ki jo je uporabila skupina, ni mogoče vzpostaviti. Vsekakor je bila vzročna zveza prekinjena bodisi zaradi Štefančičevega upiranja ali višje sile, in sicer izredno agresivnega, hitrega in močnega vdihavanja vsebine želodca.
63. Nazadnje je vlada v zvezi s postopkovno obveznostjo preiskave Štefančičeve smrti poudarila, da so bile izjave pridobljene od vseh oseb, vpletenih v incident, in da si je preiskovalni sodnik ogledal kraj dogodka in odredil obdukcijo trupla B. Štefančiča in izdelavo sodnomedicinskega poročila ter zatrdil, da so bile ugotovljene vse okoliščine, pomembne za zadevo, in da je bila preiskava opravljena hitro in učinkovito. Vlada je menila, da je tožena država po 2. členu v celoti izpolnila svojo postopkovno obveznost.

Presoja Sodišča

a) Splošna načela

64. Sodišče ponavlja, da je 2. člen konvencije, ki varuje pravico do življenja, ena najbolj temeljnih določb konvencije. Skupaj s 3. členom vsebuje eno od temeljnih vrednot demokratičnih družb, ki sestavljajo Svet Evrope". Prvi stavek 2. člena državam pogodbenicam ne le predpisuje, da se odrečejo "namernemu" odvzemu življenja ali da to storijo z "uporabo sile", ki je nesorazmerna z zakonitimi cilji, navedenimi v pododstavkih od a do c drugega odstavka te določbe, temveč jih zavezuje, da z ustreznimi ukrepi varujejo življenje vseh ljudi, ki so pod njeno pristojnostjo (glej med drugim L. C. B. proti Združenemu kraljestvu, 9. junij 1998, 36. odstavek, Poročila o sodbah in odločbah 1998-III, in Keenan proti Združenemu kraljestvu, št. 27229/95, 89. odstavek, ESČP 2001-III).
65. Vsaka uporaba sile, vključno s silo, ki ima lahko za posledico nenamerni izid v zvezi z odvzemom življenja, mora biti nič več kot "nujno potrebna" za doseganje namena ali več namenov iz pododstavkov od a do c. Ta izraz kaže, da je treba uporabiti strožji in bolj upravičen preizkus nujnosti od tega, ki se običajno uporablja pri odločanju, ali je ukrepanje države "nujno v demokratični družbi" v skladu z drugim odstavkom 8. do 11. člena konvencije. Zato mora biti sila uporabljena strogo sorazmerno glede na doseganje dovoljenih ciljev (glej McCann in drugi proti Združenemu kraljestvu, 27. september 1995, 148. odstavek, serija A št. 324). Poleg tega odgovornost države v skladu z 2. členom ni omejena na zadeve, za katere obstajajo pomembni dokazi, da je uporaba sile predstavnikov države neposredno povzročila ali bi lahko neposredno povzročila smrt neke osebe. Vprašanje odgovornosti lahko nastopi tudi, kadar ti predstavniki pri izvajanju naloge ne sprejmejo vseh izvedljivih previdnostnih ukrepov pri izbiri sredstev in načinov, da bi se izognili ali vsaj čim bolj zmanjšali naključno izgubo življenja (glej, na primer, Ergi proti Turčiji, 28. julij 1998, 77.-79. odstavek, Poročila 1998-IV, in Saoud proti Franciji, št. 9375/02, 88.–90. odstavek, 9. oktober 2007).
66. Poleg tega mora Sodišče v skladu s pomembnostjo varovanja, ki ga zagotavlja 2. člen, z največjo skrbnostjo preučiti odvzem življenja, pri tem pa upoštevati ne le dejanja predstavnikov države, temveč tudi vse okoliščine zadeve (McCann in drugi, navedena zgoraj, 150. odstavek). Če se organi oblasti odločijo pridržati invalida in ga zadržati, morajo nameniti posebno skrb zagotovitvi takih razmer, ki so primerne za posebne potrebe, ki izhajajo iz njegove invalidnosti (glej Jasinskis proti Latviji, št. 45744/08, 59. odstavek, 21. december 2010). Zato ima država pozitivno obveznost, da sprejme vse razumne ukrepe, s katerimi zagotovi, da sta zdravje in dobro počutje oseb v priporu, policijskem pridržanju ali ob aretaciji, ki s tem postanejo odvisne od državnih organov, ustrezno zavarovana. To vključuje takojšnjo zagotovitev zdravstvene pomoči, ki jo zahteva njihovo stanje, da se prepreči smrtni izid (glej Saoud, navedena zgoraj, 98. odstavek, in v njej navedene reference). Poleg tega morajo organi upoštevati način ravnanja s pridržanimi osebami, ki so v ranljivem položaju. Zato mora država v primeru, ko zdrav posameznik, odpeljan v policijsko pridržanje, nato umre, zagotoviti verodostojno razlago dogodkov, ki so pripeljali do njegove smrti (glej, med mnogimi drugimi zadevami, Anguelova proti Bolgariji, št. 38361/97, 110. odstavek, ESČP 2002-IV).
67. Poleg tega obveznost varovanja pravice do življenja po 2. členu konvencije v povezavi s splošno obveznostjo države po 1. členu konvencije da "vsakomur, ki sodi v njihovo pristojnost, zagotovi pravice in svoboščine, opredeljene v konvenciji", izrecno zahteva, da mora biti opravljena učinkovita uradna preiskava, če so osebe bile ubite zaradi uporabe sile s strani predstavnikov države, med drugimi (glej McCann in drugi, navedena zgoraj, 161. odstavek; in Kaya proti Turčiji, 19. februar 1998, 86. odstavek, Poročila 1998-I).
68. Preiskavo mora odlikovati zmožnost, prvič, da ugotovi okoliščine, v katerih je prišlo do zadevnega dogodka, in ugotoviti, ali je bila uporabljena sila utemeljena ali ne, in drugič, če je bila sila uporabljena neupravičeno ali nesorazmerno, da omogoči opredelitev in kaznovanje odgovornih. Organi oblasti morajo izvesti razumne ukrepe, ki jih imajo na voljo, za zagotovitev dokazov v zvezi z dogodkom, vključno z, med drugim, pričanji očividcev in forenzičnimi dokazi. Ugotovitve preiskave morajo temeljiti na temeljiti, objektivni in nepristranski analizi vseh zadevnih elementov in morajo uporabljati standard, primerljiv s standardom "nujno potrebne sile", ki se zahteva v drugem odstavku 2. člena konvencije. Vsaka pomanjkljivost v preiskavi, ki spodkopava njeno zmožnost, ugotoviti okoliščine zadeve ali odgovorne osebe, lahko škodljivo vpliva na zahtevano merilo učinkovitosti (glej Tahsin Acar proti Turčiji [VS], št. 26307/95, 223. odstavek, ESČP 2004-III, in Przemyk proti Poljski, št. 22426/11, 65. odstavek, 17. september 2013).
69. Pri presoji dokazov je Sodišče na splošno uporabilo dokazni standard "brez vsakega dvoma" (glej Avsar proti Turčiji, št. 25657/94, 282. odstavek, ESČP 2001). Dokaz lahko izhaja iz soobstoja dovolj močnih, jasnih in skladnih sklepnih ugotovitev ali podobnih neovrženih dejanskih domnev (glej Irska proti Združenemu kraljestvu, 18. januar 1978, 161. odstavek, Serija A št. 25, in Center za pravne vire v imenu Valentina Câmpeanuju proti Romuniji [VS], št. 47848/08, 131. odstavek, ESČP 2014). Kadar so zadevni dogodki v celoti ali v velikem delu izključno znani organom oblasti, tako kot v primeru oseb, ki so med pridržanjem pod njihovim nadzorom, se pojavijo močne dejanske domneve glede poškodb in smrti, do katerih pride med tem pridržanjem. Seveda je dokazno breme na organih oblasti, da zagotovijo zadovoljivo in prepričljivo razlago (glej, na primer, Salman proti Turčiji [VS], št. 21986/93, 100. odstavek, ESČP 2000-VII).

b) Uporaba teh načel v obravnavani zadevi

70. Glede na okoliščine obravnavane zadeve Sodišče ugotavlja, da je B. Štefančič umrl med intervencijo, ki se je začela zato, da bi ga na silo odvedli v psihiatrično bolnišnico. Stranki se nista strinjali, prvič, o vprašanju, ali je bila intervencija nasploh utemeljena glede na duševno stanje B. Štefančiča. Poleg tega so se njihovi pogledi razlikovali glede vprašanja, ali je bila smrt B. Štefančiča tragična nesreča, posledica prekomerne sile, ki so jo uporabili policisti, ali posledica neuspeha intervencijske skupine, da bi mu pravočasno zagotovila zdravniško pomoč, da bi preprečila smrtni izid (glej 57, 58 in 62 odstavek zgoraj).
71. Glede na to, da je pritožnica trdila, da intervencije sploh ne bi smelo biti, ker ni bilo razlogov za prisilno hospitalizacijo njenega sina, Sodišče ugotavlja, da je nekaj tednov pred incidentom B. Štefančič izrazil več smrtnih groženj svojemu zdravniku in družinskim članom ter državnim tožilcem. Zaradi zdravstvene anamneze paranoične shizofrenije in groženj, namenjenih več osebam, je Štefančičev svetovalni psihiater menil, da pomeni nevarnost za druge (glej 6 odstavek zgoraj).
72. Sodišče priznava, da so grožnje B. Štefančiča in njegovi obiski državnega tožilstva upravičeno vzbudili zaskrbljenost za njegovo duševno zdravje in varnost ljudi, ki jim je grozil, in se tako ne more strinjati s pritožnico, da njenega sina ni bilo treba hospitalizirati. V obravnavanem primeru je treba ugotoviti, ali ukrepi in/ali opustitve policistov in medicinskega osebja, ki so izvedli intervencijo, vključujejo odgovornost države za posledično smrt B. Štefančiča v skladu z 2. členom konvencije.
73. Med strankama ni sporno, da je bila sila uporabljena na B. Štefančiču z namenom, da bi bil odpeljan v psihiatrično bolnišnico. V zvezi s tem Sodišče poudarja, da bi se B. Štefančiča lahko obravnavalo kot ranljivega zaradi posebnih zdravstvenih potreb v zvezi z njegovo duševno boleznijo (glej Ilievska proti Nekdanji jugoslovanski republiki Makedoniji, št. 20136/11, 61. odstavek, 7. maj 2015). To je samo po sebi zahtevalo posebno zaščito (glej Renolde proti Franciji, št. 5608/05, 93. odstavek, ESČP 2008). Poleg tega je k njegovi ranljivosti prispeval nezavarovan položaj, v katerem se je znašel med intervencijo. Glede na to, da so se domači organi zavedali stanja B. Štefančiča, so bili dolžni izkazati posebno skrb pri izbiri metod, ki se uporabljajo za obvladanje njegovega vedenja, in ga odpeljati v psihiatrično bolnišnico (glej, mutatis mutandis, Scavuzzo-Hager in drugi proti Švici, št. 41773/98, 61. odstavek, 7. februar 2006).
74. V zvezi s tem, čeprav v obravnavani zadevi ne gre za smrt v času pridržanja, je bil B. Štefančič v času svoje smrti pod nadzorom policistov in medicinskega osebja, ki so bili poslani na kraj dogodka zaradi opravljanja uradne naloge, namreč da B. Štefančiča privedejo v psihiatrično bolnišnico proti njegovi volji. Umrl je v okoliščinah, ki so jih poznali le oni, saj pri incidentu ni bilo drugih očividcev in je pritožnica medtem čakala zunaj. To pomeni, da so bile okoliščine smrti B. Štefančiča v izključni pristojnosti organov oblasti v smislu sodne prakse Sodišča v zvezi z 2. členom konvencije in da so le oni imeli sredstva za ugotavljanje, ali je bila katera od oseb, vpletenih v incident, kazensko odgovorna za njegovo smrt. Sodišče se zaveda dejstva, da je bila zadevna intervencija opravljena z namenom zagotavljanja varnosti drugih, ob upoštevanju resnosti groženj, ki jih je B. Štefančič razširjal ob različnih priložnostih. Hkrati Sodišče meni, da mora vlada v primerih, ko se sila uporabi na osebah, ki imajo težave z duševnim zdravjem, dokazati, da je bila ta sila potrebna zaradi zagotovitve zdravja in dobrega počutja zadevne osebe (glej, v okviru uporabe prisilnih sredstev v centru za streznitev, Bureš proti Češki republiki, št. 37679/08, 86.–87. odstavek, 18. oktober 2012). Podobno mora vlada zagotoviti verodostojno razlago za vsako poškodbo, ki je nastala v teh postopkih, zlasti vsako dejanje ali opustitev, ki je imela za posledico smrt osebe.

(i) Nujnost in sorazmernost sile, uporabljene na B. Štefančiču

75. Sodišče ugotavlja, da so domači organi izvedli predhodno preiskavo o okoliščinah smrti B. Štefančiča, v kateri so si ogledali prizorišče incidenta, pridobili sodnomedicinsko poročilo ter izjave pritožnice in članov intervencijske skupine. Vendar te izjave niso bile predmet medsebojne primerjave ali primerjave s sodnomedicinskim poročilom glede doslednosti.
76. Kar zadeva vzrok smrti, Sodišče ugotavlja, da je sodnomedicinsko poročilo ugotovilo, da je B. Štefančič umrl zaradi zadušitve, ki jo je povzročilo vdihavanje vsebine želodca. Čeprav je tožeča stranka trdila, da so njenega sina zadavili policisti, Sodišče ne vidi nobenega razloga, da bi dvomilo o pravilnosti poročila izvedenca glede neposrednega vzroka Štefančičeve smrti, saj je bila v tem pogledu predložena podrobna razlaga. V zvezi z vzrokom njegovega bruhanja je sodnomedicinski patolog sklenil, da je bilo to najverjetneje posledica udarca ali pritiska na želodec med ruvanjem, da se ga pridrži.
77. Sodnomedicinski patolog je predvideval, da je B. Štefančič začel bruhati med tem ruvanjem in ugotovil, da je njegovo aktivno upiranje preprečilo, da bi ga intervencijska skupina obrnila na bok ali dvignila v navpični položaj, da bi se očistile njegove dihalne poti. Šele ko je izgubil zavest, mu je bilo mogoče nuditi zdravniško pomoč, vendar do takrat zdravstveno osebje ni moglo storiti ničesar, da bi preprečilo njegovo smrt.
78. Razlago sodnomedicinskih patologov o dogodkih, ki so pripeljali do smrti B. Štefančiča, sta sprejela državno tožilstvo in pozneje državni tožilec iz skupine državnih tožilcev za posebne zadeve. Po preučitvi izjav policistov in zdravstvenega osebja, ki so bili vpleteni v incident, so odločili, da v posebnih okoliščinah obravnavane zadeve ni bilo mogoče rešiti življenja B. Štefančiča, zato incident ni sprožil vprašanja kazenske odgovornosti pri vpletenih osebah (glej 37 in 41 odstavek zgoraj). Na domnevo, da pravočasne medicinske pomoči B. Štefančiču ni bilo mogoče zagotoviti zaradi njegovega močnega upiranja, se je sklicevala tudi vlada v postopku pred tem sodiščem. Poleg tega je trdila, da je bila stopnja sile, uporabljene na B. Štefančiču, absolutno nujna glede na intenzivnost njegovega upiranja in da nikakor ni bi bilo mogoče ugotoviti vzročne zveze med njegovo smrtjo in silo, ki jo je uporabila intervencijska skupina.
79. Pod pogojem, da je domneva, ki jo je navedel sodnomedicinski patolog, pravilna, to neizogibno sproža, prvič, vprašanje vzročnosti in, če bi v zvezi s tem prišlo do potrditvene ugotovitve, vprašanje o tem, ali je bila sila, uporabljena na B. Štefančiču, upravičena v okoliščinah zadeve. Vendar Sodišče z zaskrbljenostjo ugotavlja, da domači organi niso obravnavali niti vprašanja obstoja vzročne zveze med silo, uporabljeno proti B. Štefančiču, in njegovo smrtjo, in ne vprašanja nujnosti in sorazmernosti te sile.
80. Preučili niso tudi resnosti poškodb, ki jih je B. Štefančič prejel med ruvanjem s policijo, vključno s tistimi, ki bi lahko podprle domnevo, da je bilo njegovo bruhanje povzročeno zaradi udarcev ali pritiska na želodec. Policistov tudi niso zaslišali neodvisni organi o sili, ki so jo uporabili, da bi ga obvladali in mu nadeli lisice.
81. V zvezi s tem velja omeniti, da je eden od medicinskih tehnikov izjavil, da bi sila, uporabljena proti B. Štefančiču, lahko bila pretirana glede na to, da ni bil posebno agresiven in da sam ni nikogar fizično napadel (glej 25 odstavek zgoraj). Čeprav je bil vznemirjen in se je upiral hospitalizaciji, se B. Štefančič ni odzval z agresivnostjo, dokler na njem ni bila uporabljena sila (glej 11–12 odstavek zgoraj).
82. Skratka, Sodišče meni, da opustitve v preiskavi smrti B. Štefančiča ne omogočajo sklepa, ali je bila uporaba sile absolutno nujna in sorazmerna, kar vključuje tudi vprašanje, ali je bila prilagojena ranljivemu stanju B. Štefančiča (glej 73 odstavek zgoraj), in ali je bila intervencija opravljena tako, da je najbolj zmanjšala tveganje za življenje B. Štefančiča.

ii) Nudenje medicinske pomoči

83. Drugič, Sodišče ni prepričano, da izjave intervencijske skupine zadovoljivo potrjujejo potek dogodkov, kot ga je pojasnil sodnomedicinski patolog in na katerega se je vlada sklicevala pred Sodiščem. Nihče od policistov ali medicinskih delavcev, vpletenih v incident, ni navedel, da je B. Štefančič začel bruhati ali kazati znake težav z dihanjem zaradi vdihavanja vsebine želodca med njegovim ruvanjem s policijo (glej 21–24 odstavek zgoraj).
84. Še pomembneje je, da so vsi člani intervencijske skupine, ki so bili med incidentom v hiši pritožnice, z izjemo dr. B. A., ki ni komentiral tega vprašanja, izjavili, da je dr. B. A. Štefančičevo bruhanje prvotno pripisal prestanemu naporu in ni naredil ničesar, da bi mu očistil njegov dihalni trakt (glej 21, 22 in 24 odstavek zgoraj). Po mnenju medicinskega tehnika I. P., ki je izjavil, da je po tem, ko se je B. Stefančič umiril, opazil, da je njegovo dihanje moteno in da je na to opozoril dr. B. A., je zdravnik ugotovil, da B. Štefančič diha in nato odšel iz hiše, da bi uredil stvari glede prevoza v psihiatrično bolnišnico.
85. Po mnenju Sodišča in glede na pomanjkanje natančnejših pojasnil je izpovedi policistov in medicinskih tehnikov, vpletenih v incident, težko uskladiti s sklepnimi ugotovitvami sodnomedicinskega patologa, da i) je B. Štefančič začel bruhati med fizičnim spopadom s policijo in ii) da mu ni bilo mogoče pomagati zaradi njegovega močnega upiranja. Glede na to, da je sodnomedicinsko poročilo navajalo to, kar je patolog opisal kot "verjetni" potek dogodkov (glej 35 odstavek zgoraj), je treba njegove sklepe v zvezi s tem obravnavati z nekaterimi pridržki. Nadalje je bilo glede na zgornje izjave intervencijske skupine treba ugotoviti, ali je bilo mogoče in potrebno že prej prepoznati težave z dihanjem B. Štefančiča in sprejeti ustrezne ukrepe, da bi se preprečila njegova smrt.
86. V zvezi s tem Sodišče ponavlja svoje stališče, izraženo v zgoraj navedeni sodbi Saoud, da je treba osebam, ki so pridržane in zatorej odvisne od državnih organov, nemudoma zagotoviti zdravniško pomoč, ki jo zahteva njihovo stanje (glej 66 odstavek zgoraj). Res je, da je Sodišče večkrat odločilo, da napake pri presoji s strani zdravstvenega delavca ali malomarnost pri usklajevanju zdravstvenih delavcev glede obravnavanja določenega bolnika same po sebi ne zadostujejo za to, da se državo pogodbenico pozove na odgovor s stališča njenih pozitivnih obveznosti po 2. členu konvencije zaradi zaščite življenja (glej Byrzykowski proti Poljski, št. 11562/05, 104. odstavek, 27. junij 2004, in tam navedene sklice). Prav tako je res, da je po izjavah policistov in medicinskega osebja celotni incident od policijskega ruvanja z B. Štefančičem do njegovega bruhanja ter izgube zavesti in prekinitve dihanja trajal le nekaj minut.
87. Vendar domači preiskovalni organi niso preučili vprašanja o odzivnem času medicinskega osebja, niti ni bilo ocenjeno, ali bi lahko zamuda pri nudenju zdravstvene oskrbe, čeprav morda neznatna, prispevala k smrti B. Štefančiča na način, ki pomeni kršitev dolžne skrbnosti s strani dr. B. A. ali medicinskega osebja, ki so bili vpleteni v incident.

(iii) Sklep

88. Po mnenju Sodišča dokumenti, ki jih je predložila vlada, ne dajejo jasne slike o tem dogodku; kljub temu so domači organi pregona zlahka sprejeli domnevo, ki jo je predlagal sodnomedicinski patolog, ter zanemarili upoštevanje opustitev in protislovij v spisovnem gradivu ali sprejetje ukrepov za njihovo ureditev. Domača predhodna preiskava tako ni zmogla v dovolj opredeliti, ali bi katera od oseb, vpletenih v dogodek, lahko bila odgovorna za smrt B. Štefančiča. Ni bila opravljena sodna preiskava, v kateri bi se od intervencijske skupine in sodnomedicinskega patologa lahko zahtevala dodatna pojasnila, da bi se pojasnila zgoraj navedena vprašanja. Sodišče zato ugotavlja, da so bili sklepi preiskovalnih organov neustrezni in da niso odgovorili na številna vprašanja, ki bi jih bilo treba preučiti, da bi se zagotovila učinkovitost preiskave.
89. Sodišče znova poudarja, da je to naloga nacionalnih organov, ki so primernejši za preučevanje dejstev v zadevah in za odzivanje na ustrezne podatke, zbrane med preiskavo kaznivega dejanja (glej Dobriyeva in drugi proti Rusiji, št. 18407/10, 75. odstavek, 19. december 2013), in dodaja, da je še vedno mogoča razjasnitev okoliščin smrti B. Štefančiča in ugotovitev morebitne odgovornosti oseb, vpletenih v tragični dogodek. V tem stanju stvari se Sodišče ne more sklicevati na ugotovitve domačega postopka.
90. Glede na navedeno Sodišče razsoja, da je bil kršen 2. člen konvencije.

II. UPORABA 41. ČLENA KONVENCIJE

91. 41. člen konvencije določa:

Škoda

92. Pritožnica je zahtevala 150.000 evrov (EUR), ne da bi navedla, ali se ta znesek nanaša na premoženjsko ali nepremoženjsko škodo. Trdila je, da je doživela strašne bolečine in trpljenje zaradi načina, kako je izgubila sina. Poleg tega je sin skrbel za njo in ji finančno pomagal, zato je po njegovi smrti ostala brez pomoči in popolnoma odvisna od svoje majhne pokojnine.
93. Vlada je izpodbijala zahtevek pritožnice, pri čemer je menila, da je bil neutemeljen ali vsaj močno pretiran. Poleg tega je vlada v zvezi s trditvijo pritožnice, da je zaradi sinove smrti izgubila finančno pomoč, izrazila stališče, da njen zahtevek za premoženjsko škodo ni bil ustrezno sestavljen ali podprt z dokazi.
94. Sodišče pripominja, da če je pritožnica zahtevala nadomestilo za premoženjsko škodo zaradi izgube finančne podpore, pri tem ni primerno utemeljila svojega zahtevka, ki ga je zato treba zavrniti. Vendar Sodišče meni, da je morala pritožnica utrpeti velike bolečine in stisko zaradi tragične smrti svojega sina in negotovih okoliščin, v katerih se je zgodila, saj v zvezi s tem ni bila opravljena učinkovita preiskava v zvezi z njenimi pritožbami. Po načelu pravičnosti Sodišče pritožnici prisodi 36.000 evrov (EUR) za nepremoženjsko škodo.

Stroški in izdatki

95. Pritožnica ni zahtevala povračila stroškov in izdatkov.

C. Zamudne obresti

96. Po mnenju Sodišča je primerno, da zamudne obresti temeljijo na mejni posojilni obrestni meri Evropske centralne banke, ki se ji dodajo tri odstotne točke.

IZ TEH RAZLOGOV SODIŠČE SOGLASNO

1. razglaša, da je pritožba sprejemljiva;

2. razsoja, da je bil kršen 2. člen konvencije;

3. razsoja,

(a) da mora tožena država pritožnici v treh mesecih od dne, ko postane sodba v skladu z drugim odstavkom 44. člena konvencije dokončna, plačati 36.000 EUR (šestintrideset tisoč evrov) za nematerialno škodo in morebitni davek;

b) da se za navedeni znesek od dneva poteka treh mesecev do plačila obračunajo linearne obresti po stopnji, ki je enaka stopnji mejne posojilne obrestne mere Evropske centralne banke, za vse zamujeno obdobje z dodanimi tremi odstotnimi točkami;

4. zavrača preostali del zahtevka pritožnice za pravično zadoščenje.

Sestavljeno v angleškem jeziku in 24. oktobra 2017 v pisni obliki poslano v skladu z drugim in tretjim odstavkom 77. člena Poslovnika Sodišča.

Marialena Tsirli Ganna Yudkivska
sodna tajnica predsednik

Podatki o posegih v dokument